| 行知青年 |
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| 試藥驚魂--隱藏在試藥群體中的倫理質詢與灰色利益 |
每年有800多種新藥進行人體試驗，每種藥需要30名左右的健壯人員試藥，基本是國外新藥為主。在北京的這個試藥群體規模龐大、組織嚴密。估計有1萬多人，臨床基地有幾十個，一些有名的大醫院如地壇醫院、中日友好醫院、人民醫院、友誼醫院等都參與其中。
國外的醫藥巨頭紛紛瞄準中國的原因在于：在美國進行試藥風險極高，甚至可以追溯20年以前的臨床試驗事故，賠償甚至可以達到數千萬美元。而北京地壇醫院來自河南的艾滋病試藥者的“要求”只是：10元人民幣一天的誤工補助，甚至是一只母雞或一斤雞蛋。另一個好處就是，中國病人許多都是貧困者，體內沒有其他藥物成分，可以取得最理想的試藥效果。
讓人震驚的是，一些國外醫藥企業與國內機構相互勾結，嚴重違背生命倫理，有的醫院以藥物治療的名義對患者進行試藥，患者并不知情，得不到任何補償與保障。而有人卻在這隱秘的活動中獲得大把的黑錢。這個環節非常復雜，組織嚴密，充滿違規非法的利益勾結。
一個典型的例子是：美國病毒基因公司與中國疾病預防控制中心、性病艾滋病預防控制中心、地壇醫院合作進行人體藥物實驗。當一批來自河南的艾滋病患者在沒有充分知情參與試藥“出了人命”之后，人們聽到了中國藥監部門的表態：美國病毒基因公司的艾滋病防治藥物沒有經過批準就進行臨床試藥，是非法的。
據預測，如果該藥試驗順利通過、藥品得以獲準上市，預期市場收益在100億美元以上。
美國國家藥監督局（FDA）專門向《經濟》雜志致信，希望《經濟》雜志能夠通過調查獲得材料，積極舉報在中國違規的美國公司。
“新藥臨床試驗”的中國犧牲者
在美國進行試藥風險極高，甚至可以追溯20年以前的臨床試驗事故，賠償可以達到數千萬美元。而北京地壇醫院來自河南的艾滋病試藥者的“要求”只是：10元人民幣一天的誤工補助，甚至是一只母雞或一斤雞蛋。
源頭：外資醫藥企業
《經濟》雜志調查發現，涉足中國臨床試驗的外資醫藥企業，大致可分為如下幾類。
一是像葛蘭素史克、輝瑞、羅氏集團等在中國設有生產車間的巨頭，資本雄厚、技術領先，他們往往先贈送中國有關行業機構及某種疾病組織大批藥品或醫療器械，甚至聯合主管機關就某一類知識培訓醫務人員，在“熟門熟路”之后便共建某一臨床基地，或者自行研發，隨后的審批道路就相對通暢得多。
二是一些具有一定技術背景的企業，往往拉攏某一類疾病研究機構，同具有臨床試驗資格的醫院簽訂合作協議，企業支付樣品藥、設備、醫務人員勞務費及受試者補償金等成本，一旦審批通過，便可以委托生產或者自行建廠生產。
三是一些小公司甚至“皮包”公司，沒有足夠資本和渠道攻下大醫院及臨床基地，就在中國一些僻遠的地區通過當地醫療機構牽線，大面積地發放藥物，消耗較多的時間和精力去采樣，再到國外整合數據，然后尋找進入某一國家市場的機會。
四是新藥合同研究組織(Contract Research Organization，簡稱CRO)，即承擔新藥研究開發某一部分工作的專門研究機構或公司，他們主要代理臨床研究的組織與監查、法規事務與報批服務、臨床研究受試者的招募以及臨床檢測等，從而使得一些外國制藥公司將臨床實驗移到中國進行。
北京豐科城醫藥有限公司副總經理牛正乾提醒，應該冷靜地看待外資醫藥企業在中國的贊助、培訓活動，贊助的藥品很可能就是變相的試驗，而對醫務人員的培訓，也是讓他們熟悉企業和藥品，其間除了技術的交流外，還可能有一些利益上的交換。
2004年4月12日，輝瑞與哈佛大學、麻省理工學院一道，正式加入中國的藥品臨床試驗管理規范(GCP)的網絡培訓項目中，將對各地醫療機構相關藥物臨床試驗研究人員進行分批培訓。輝瑞制藥有限公司的董事長兼總經理安高博說，自上世紀80年代進入中國以來，“輝瑞一直保持與政府間的合作以推進中國醫療改革的發展“，“本次新穎的教育方式，將提高中國GCP的管理水平”。
牛正乾認為，類似輝瑞等公司這樣的“義舉”，不排除它的社會責任感動機，但作為醫藥企業，它更主要的是追求利潤最大化，每花一分錢肯定都是要計較回報的，這些贊助行為或多或少均帶有商業目的。 事實上，這些攜巨資而來的外國醫藥企業，在中國悄無聲息地開展臨床試驗還有一些更深層的因素在驅動他們。
首先是中國巨大的醫藥市場潛力。據資料顯示，2000年世界人均藥品消費50美元，美國人均年藥品消費是300美元，中國人均卻不足10美元。但是中國擁有世界五分之一的人口，多年來經濟增長速度均在8％左右，隨著生活水平的提高，藥品消費也將快速增長。據有關專家測算，2000年中國醫藥市場在150億美元左右，而今后5年里將以15％至20％的速度發展，也就是說，到2020年，中國醫藥市場將達到1200億美元，從而超過美國成為全球第一大市場。
其次，國內新藥研發水平較為落后，資金投入很少，給外資醫藥企業大顯身手留下了足夠的空間。有資料表明，從建國后至2000年，我國研制成功的原創新藥僅為35個，中國醫藥企業開發的藥品97％為仿制新藥，而我國研制一種新藥的費用只有發達國家的1/20—1/30。一般而言，跨國企業開發一個新的化學合成藥物，平均需費時10年、耗資８億美元，但一個成功新藥的年銷售額可達10億美元以上。在此局面下，外國醫藥資本在中國具有相當大的市場空間。
再次是中國臨床試驗成本低廉。一方面，在中國招募同等水平的科研人員，報酬比歐美國家至少低一半，另一方面付給中國受試者的報酬一般只有幾十上百元的差旅費和誤工費，發生事故的補償也相當低。而在美國，一個試驗對象獲得的報酬往往在幾百甚至幾千美元，一旦引發糾紛，賠償金額更是高昂。據業內人士估計，中國臨床試驗的費用比美國至少要低三分之一。
第四是臨床采樣優質。中國擁有56個民族，人口眾多，地域廣闊，地區差異大，疾病種類較多，同時一些貧困地區從未接受過治療的患者參加試驗，所獲得的數據更具有價值。此外，在一些偏遠、閉塞地區，人口流動較少，試驗采樣相對集中，對于某一類疾病而言也更具典型性，并且還可以縮短采樣時間。
第五是監管制度原因。一方面由于傳統管理辦法的影響，中國的新藥審批通常是“嚴進寬出”，即只要獲準進入臨床試驗階段，最終絕大多數都能獲得許可證書；而美國推行的則是“寬進嚴出”，許多甚至進入Ⅲ期臨床的藥物，也因許可證書遙遙無期而轉向中國。事實上，一些毫無國外臨床記錄的公司也趁機進入了中國。另一方面，以前我國臨床試驗的要求較低，試驗數據只能用于國內審批，隨著全球通行的臨床試驗管理規范（GCP）的逐步推廣，在中國進行的的新藥試驗越來越得到國際社會的認可，跨國醫藥企業因此趨之若鶩 。 據《經濟》雜志調查的國內數家知名臨床試驗基地透露，近兩年來接受跨國公司的臨床試驗任務越來越多，臨床專家們的意見都指向一個判斷：“世界上沒有比中國更適合開展藥品臨床試驗的地方了。”
中介：臨床試驗代理機構
外資醫藥企業的藥品要進入中國市場，或在中國進行臨床試驗，往往碰到一個十分棘手的問題：對中國的情況不熟悉，不知道該怎么和各大醫院或疾病研究所的臨床中心打交道，不知道如何搜尋和組織藥品受試人員，更不知道如何進行“政府公關”。有需求必有供給，一種專為外資醫藥公司提供這方面服務的“中介”機構應運而生了。
它們一般自稱臨床試驗代理機構，盡管它們中的許多所做的事情或許稱為公關代理更合適。因為可以想象的原因，這些機構大多面目模糊，對于公眾與媒體，它們一般采取回避甚至抗拒的態度。《經濟》雜志記者冒充某外國醫藥廠商代表身份，聲稱正試圖在華拓展業務，好不容易才約到了北京一家醫藥代理公司臨床試驗項目部的經理廖先生。
廖先生告訴《經濟》記者說，他們公司的規模比較小，全公司加起來一共才14個人。廖先生所在的醫藥臨床試驗項目部一共有四個人，都擁有一定的教育背景，一個博士，一個碩士，兩個本科，都是學醫出身的。但他們公司的創辦人卻是長期從事政府公關的“資深人士”，很善于與政府機構打交道，多年來積累了不少的政府方面的關系資源；在醫藥臨床試驗領域，與國家相關機構的關系也“熟得很”。
廖說，他們公司從事的業務范圍比較大，涉及到新藥研究、藥品注冊、為制藥企業提供專題調研報告、醫藥管理培訓、知識產權服務，等等。一家14人的小公司，真能驅動如此龐雜的業務？記者事后求諸相關人士得知，像廖先生所在的這類公司，表面上是利用技術力量吃飯，但本質上都是靠“關系資源”賺錢。公司不會長期聘請專職的專家作為公司的技術支撐，而是按臨床試驗項目的需要，去各個醫科大學與專業醫學機構找一些專家、教授作為臨時的項目顧問。當然，公司也有一部分人員原本就是從大學、醫院里的專家、教授，甚至有的原本就是從國家藥品監管機構出來的，但他們的作用并不在技術，而恰恰就是在“圈子里”熟悉，“找關系”方便。
按照我國相關的法律規定，只有通過QP認證的醫院，才有資格進行藥品的臨床試驗。作為臨床試驗代理機構的小公司也沒有諸如搶救室一類的硬件設施，所以最終的臨床試驗，還得委托通過了QP認證醫院完成。自然，作為委托方的這些醫院通常是合作了多年的“關系醫院”。 按廖先生的說法，如果公司接到了一個新藥上市之前的臨床試驗項目，公司并不直接參與試驗的具體操作，而是利用自己“在管理方面的優勢”，根據進度進行實時跟蹤與監督。廖說自己的公司在臨床試驗中扮演的角色屬于“第三方監督”：“在臨床試驗中，我們賺的就是管理費。” 其實，一般規模與實力都比較大的醫藥公司都設有專門的醫學部，以便在臨床試驗的過程中，對醫院的試驗進行全程的監控，這樣的醫藥公司自然是用不著廖先生那樣的中介機構的。但還有一些規模較小的醫藥公司，由于沒有自己的醫學部，所以需要聘請一些比如說退休老專家這樣的人，以此來保證臨床試驗結果的提高。這時就有了廖先生們的用武之地了。
但問題是，由于廖的中介機構與醫院之間是一種長期的“關系戶”，可以說，利益立場有相當的一致性，試驗的質量能不能得到充分保證就很難說了。 對醫藥公司來說，更關鍵的問題是到藥品監管部門去注冊。
一種新藥上市之前，必須要到國家食品藥品監督管理局進行注冊，注冊費用是9萬元，進口注冊與國內注冊的價格一樣。這是一個至關重要的環節。在理論上，任何一種新藥，只要達到了國家藥監局要求的“安全、有效、可控”的藥品評審原則，都能獲得的注冊。但在注冊審批的時間上，卻是另有竅門，很多藥品不是因有沒有注冊，而是因注冊時間的延誤而喪失了市場。
“對于醫藥企業來說，時間就意味著市場”，廖先生說。所以醫藥企業委托他們公司辦理新藥品注冊的業務比較多。以一家外資醫藥公司要進入中國市場為例，藥品需要先經過中國官方的食品藥品監督管理局的認證許可。如果這家外資公司將注冊事務交給代理公司，那么，代理公司首先要對其申報材料進行專業化的加工、歸類、整理和補充，使其更加完備。然后，開始進行臨床試驗，試驗前，如果醫藥企業提供的新藥品資料齊全的話，公司可以在3個月的時間內將材料報到藥品審評中心；若臨床前的資料不全，則需要補充試驗。當然，這就看試驗究竟需要花多長的時間了。試驗時間長短決定于很多因素，比如，得看你這藥是治感冒的還是治肝炎的；又比如，看你的試驗是在人身上做還是在動物身上做。廖的公司手中掌握著一群數量穩定的“受試者”資源，所以這大大縮短了尋找“受試者”的時間。
由于是和政府部門打交道，實際操作中“竅門”極多，許多東西“只可意會不可言傳”。同樣一件事，辦法不同，結果就大不相同。“由于我們公司在北京，所以在幫醫藥企業注冊的時間效率上，絕對超過一般企業。”廖不無自得地說。
至于收費的方式，廖告訴記者，通常是作為委托方的外資醫藥公司先將試驗服務內容與要求交給代理公司，然后代理公司做一個詳細的預算，雙方商談敲定代理費。廖說，一般情況下代理公司不主張委托方查看詳細的預算，而是希望委托方給一個“打包”價格。那么，代理公司是從哪些方面來評估代理費的呢？廖說，常態是根據項目的種類、操作的時間來估價，當然，也不排除根據醫藥公司提出的特殊要求來定價，比如，加緊試驗、注冊。 其實，這種所謂的代理機構在國際上統一的稱謂是：合同研究組織（Contract Research Organization, CRO），定性是“學術性或商業性的科學機構”。CRO作為一個新興的行業，自上世紀80年代初起源于美國。當時，由于美國藥監局（FDA）對新藥研究開發的管理法規不斷嚴謹和完善，藥品的研究開發過程也相應地變得更為復雜、更為耗時且費用也更高。CRO的出現分擔了制藥企業在一些與研發關系比較間接的非核心環節上面臨的壓力。
近年來，我國涌現出一批CRO公司，僅北京就有幾十家，服務內容主要集中在臨床試驗階段。但有關人士卻保守地認為，目前，我國大多數CRO公司缺乏專業性，流于公關公司的形式。他們提供的臨床數據資源在真實性和可靠性方面與國外公司相比差距較大。有的公司出于自身利益的考慮，并沒有真正承擔起“第三方監督”的職能，缺乏獨立的執行能力，往往成了醫藥企業與政府之間的“橋梁”，并且，容易在利益連結之中形成勢力圈子與腐敗溫床。
廖自己也承認，若醫藥企業有實力、重質量的話，應該將臨床試驗業務交給國外CRO公司。
終端：“受試者”
在參與藥品臨床試驗的人中，李秀萍那樣的艾滋病感染者并不是最具典型性的“試藥人”。典型者是一些不為治病、只為掙錢的職業“試藥人”。
這是一個深潛于水底的人群。據一個粗略的估算，在北京總共有將近5000名專門從事醫藥臨床試驗的“試藥人”穿梭于各大醫院之間。但是這5000人中有多少是那種標準意義的職業“試藥人”，沒有人知道。
盧敏的老家湖南湘潭，現住在昌平的一個小區的二室一廳的房間里，他說，像他這樣以試藥為生的“受試者”還有很多，而且大都是散住在北京的郊區。“我不喜歡在嘈雜的市區，因為城里面的空氣太差，來來往往的人很多”。盧敏說，除了定期要上北京市里的醫院去檢查外，他基本不往城里跑，覺得城里燈紅酒綠、歌舞升平這些繁華的都市生活并不屬于他。 在離小區不到1000米的地方有幾家“娛樂中心“，盧敏經常會去那里喝喝茶、玩玩牌，不過玩著玩著就覺得“沒什么意思”。他也試過去書店逛逛，可每次時間長了就感到有些“頭暈”。現在，最能讓他定坐下來的，只有那臺21英寸的TCL牌彩色電視機。他說，因為他參加醫學臨床試驗的次數較多，使得他現在的精力不太容易集中，愛喝水，常瞌睡。當然，這些反應也可能與他的心理狀態和行為方式有關，整天呆在屋子里看電視，也沒有幾個比較知心的朋友聊聊天。他形容自己現在的生活狀態就是成天“吃了睡，睡了吃”。 眩暈、嘔吐、口干、失眠、腸胃也感到極為不舒服，想睡覺，在昏昏沉沉中，接受著醫生量血壓、抽血樣，幾個星期后出院。這是盧敏描述的第一次接受臨床試驗后的感覺。他說，那次醫院一共給了他不到2000元的報酬。他當時試驗的是一種草酸依地普侖(escitalopram)片。“第一次最好不要試藥性太大的藥品，否則，這樣會對身體有很大的影響。”這是盧敏的經驗之談。
現在將近30歲的盧敏是2000年加入到藥品的“受試者”隊伍的，而在此之前他是北京一家人壽保險公司的保險推銷員，由于剛到北京，人生地不熟，業績一直不理想，每個月他只能領到不到500元的底薪來維持生活。這點錢在北京連租一間普通的平房都不夠。沒有辦法，他只能用每月120元的價格，在北京師范大學勵耕小區的游泳池旁租了一個學生床位，一間房里住著八個人，生活很不方便。
2000年5月份，盧敏在師范大學的食堂門口布告欄上看到了一則告示，是北京某臨床醫學研究所發出的，說正在研制一種磺胺類的新藥品，急需有熱情志愿者參與臨床試驗，試驗完畢后將根據“受試者”的具體情況，酌情給予相應的補貼和報酬，但沒有具體標明是多少錢。雖然沒有標明報酬的具體金額，但這則告示還是勾起了盧敏的興趣，他覺得自己的身體還算比較健康，可能符合臨床試驗的要求，于是他決定前去試一試。
據他回憶，當他騎車趕到目的地之后才發現，告示中所謂的“臨床醫學研究所”其實就設在北京東城區的一家醫院里面，當天前去應聘的人還不少，不少是北京一些高校里面的大學生，他們大多拿著學生證。“我當時的感覺比較緊張，害怕自己被醫院認出不是大學生。”盧敏說。后來，醫院并沒有因為他不是大學生而不讓他參加臨床試驗。不過，醫院先是對他進行了一次“體檢”；從B超、胸片、心電圖、到肝腎功能、尿常規再到體重、血壓，然后什么也沒有說，讓他回家等“通知”。一周之后，醫院通知他“體檢合格”，可以去醫院辦理相關手續后進行臨床試驗。
在試驗之前，醫院的一位姓邢的主任醫師告訴了他這次試驗的藥名以及藥性，并告訴他在試驗過程中有可能出現的一些生理反應。當盧敏問他“有沒有什么副作用時”，這位主任說“沒有任何后遺癥及副作用”，并讓他“放心地配合試驗”。為了配合試驗，他必須整整一天24小時地呆在醫院的病房里，試驗期間不能吸煙、喝酒，也不能喝咖啡；必須在臨床觀察室內活動，要服從醫院的安排，未經允許不隨意離開。若擅自離開，出現問題試驗單位概不負責。醫院的相關工作人員會每隔一定時間便來抽走一些劑量不等的血液去檢測。他現在都記不得那天工作人員一共來了幾次與究竟抽走了多少血，但他想不會很少，“起碼也有幾十毫升吧！”他說。但這次試驗使他異常興奮，認為自己又多了一條謀生之路。
此后他便主動和醫院取得聯系，希望能夠多接一些藥品臨床試驗的“活兒”。而醫院在很多藥品的試驗上也一時找不到合適的試驗對象，甚至在有的項目的第一期試驗一個人也找不到，所以醫院也比較樂意接受這種有過臨床受試經驗的職業“試藥人”。 據盧敏介紹，除了像他這樣直接與醫院取得聯系的，也有一種職業的“試藥人”是要靠“中間人”進行“牽線搭橋”才能進入這個領域的。“中間人”有的是以注冊公司的方式，有的是單兵獨將地憑與醫院某個負責人的關系攬活。因為“中間人”握有相對穩定的“試藥人”資源，又與醫院的一些負責人關系比較熟，醫院為了省事，也經常委托這些“中間人”去根據項目的具體要求尋找“試藥人”。
“中間人”的加入使得原本較為單線的合作關系變得更為復雜，甚至有時候沒有“中間人”的介紹，醫院就不接受類似他這樣零散的“受試者”。有時，他為了多干一些活，也不得不去與這些“中間人”搞好關系。不過，“中間人”雖然能夠提供一個相對穩定的項目來源，但他們的提成比率也比較高，一般是20%—30%之間，有的項目還高達40%。盧敏說，“試藥人”經常會與“中間人”在提成比例問題上發生矛盾，有時到大動拳腳的地步。在今年的3月份，他的一位同樣從事職業試藥的朋友還與一位“中間人”發生過激烈的沖突，最后都鬧到了法院。 據了解，目前中國的職業“試藥人”的構成較為復雜，但大體是由學生、醫護人員和社會無職業者組成。在北京，海淀區由于高校比較集中，所以受到各大醫藥廠商與臨床醫學研究機構的青睞。在清華大學、北京大學醫學院、北京科技大學、北京理工大學等高校校園里的布告欄上，經常會看到一些招募學生志愿“受試者”的啟事。中日友好醫院一位從事臨床醫學研究的專家在接受《經濟》記者的采訪時說，相對利用社會型的職業“試藥人”而言，醫藥廠商與研究機構更傾向于利用高校的學生，因為學生無論是文化素質還是身體健康狀態都更符合要求。并且學生大多無不良嗜好，這對臨床試驗的質量和結果都非常有益。另一方面，利用醫學機構提供的“有償”試驗機會來緩解自己經濟壓力，也是絕大多數家庭經濟條件不太好的學生“試藥人”的想法。
與學生相比，由醫護人員構成的“試藥人”群體便顯得尤為特殊。醫護人員不但有相當的醫學知識背景，還有一定的實踐經驗，他們懂得新藥物的藥性，以及它有可能帶來的其他副作用，所以大部分的第一期試驗都是由醫護人士完成的——當然大多是有償的。據相關人士透露，大多醫護人士參與試驗的只是一些藥性平和的普通新藥，遇到一些藥性很烈的新藥，醫院及醫學機構還是要將臨床試驗轉給社會的職業“試藥人”。
職業“試藥人”幾乎會遇到同樣的問題，那就是自問“以后該怎么辦？”盧敏時常考慮這個問題，原來只是偶爾想想，后來就變成了一種常常令他無法入眠的焦慮。閑下來的時候，他偶爾看一點醫藥和法律方面的書籍，學一些必備醫學知識，可以減少一些風險。他說，中國現在的臨床試驗在很多方面還極其不規范，許多的臨床試驗項目也都只靠“口頭協議”的方式來約束雙方，有時就算簽了《知情同意書》，在關鍵的時候也無法有效地保護自己，出事之后也大多只能自己承擔。他現在的最大期望是“不要出什么事”，可誰又能保證這一點呢？
（作者系新華社中國特稿社副社長）
來源：《經濟》雜志 作者：熊蕾
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| [本貼被admin于2010/8/30 16:34:28編輯過] |
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