醫改中的智囊們-

發布日期：2009/4/17 來源：21世紀經濟報道作者：王世玲

編者按：

醫改四年改革流變，值得撫今追遠。我們將歷史切片放到了參與醫改討論的智囊們身上。

我們發現，醫改最初肇始于一個研究機構的課題報告，僅限于很少一部分政府智囊人士。但它迅速擴散，吸引了許多專業人士，包括并非圈內人士的經濟學家周其仁等人。改革方向也出現了許多交叉小徑。

因為醫改，迅速產生了一批智囊，大家都熱烈地參與其中。

政府部門也進入這個討論場。衛生部之外的政府部門起初對醫療體制改革知之不多，隨著專家爭論的深入，政府部門逐漸意識到醫改爭論所持立場之重要，一些重要部門如發改委財政部等紛紛加入醫改的討論。

在一次又一次的互動中，智囊們和不同的政府部門互相甄別，互相尋求認同。最后智囊們和政府權力部門，總能互相尋求身份識別。智囊們的意見和立場，就是他們所代表的利益群體的意見和立場。智囊們思路的演變、交鋒、啟發、博弈，實際上也是四年醫改思路的演變博弈。

這是政治參與的一個實驗場。

“已經跑了一圈了。”4月8日中午，當記者看到顧昕時聽到他嗓音略微沙啞。

當日是清明節放假上班第一天，上午九點顧昕出現在新浪當日頭條新聞的“專家在線訪談”中。從位于北京海淀區蘇州橋附近的新浪辦公樓出來，顧又趕往位于清華科技園的網易，10點左右，網易在線訪談也出現了顧昕身影。而下午2點多，搜狐財經和健康頻道主編們把顧接進了和網易僅挨著的、位于清華南門的另一幢玻璃大樓。

從2005年起，開始發言中國醫改的專家，4月7日起，連續三天覆蓋所有媒體的頭條新聞，注定讓顧昕閑不下來。

4月7日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)正式對外公布，這份歷時4年討論的新醫改方案最終亮相。

作為最重要的配套實施文件《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》(以下簡稱《實施方案》)于翌日也隨之公布，《實施方案》明確提出了2009－2011年的“五大”改革任務，這被視為醫改下一步的時間表。

“幸好這幾家網絡媒體都在中關村范圍內。”8日下午6點，搜狐大樓8層會議室內，顧暫時結束了一天內近8小時的新醫改方案“讀解”。

顧昕，北京大學政府管理學院教授、博士生導師(2007年前是北京師范大學教授)，從事社會政策、醫療衛生政策的研究和教學工作，是近年來研究醫療改革理論，以及參與當下醫療體制改革實踐的最重要學者之一。

當媒體把頭條新聞鎖定在新醫改方案時，和顧昕一樣，公眾可以看到跟隨新聞，還密集出現了一長串專家姓名，如劉國恩、余暉、李玲、葛延風、王虎峰、劉遠立等等。

2009年，中國新一輪醫改起航。而從2005年以來，中國醫改問題上的全民發言，尤其是精英學者們不斷爭議、討論，成為抹不去的社會記憶。

公共政策制度的難度，在于沒有現成的完美模式可鑒，在醫療衛生體制方面表現得更為突出。中國新醫改歷時4年討論、醞釀、公開征求意見。4年間，公眾的熱盼與政府出臺方案的謹慎，展現了一個現實：醫改制度設計本身就是世界性難題，放在轉型性國家，地區發展不平衡的背景下，解決起來尤為棘手。

2009年，中國新一輪醫改最終起航。4年間，學者們在各種場合的討論、書寫，一方面開啟中國決策者和民眾的“經濟與衛生”兩重領域的智識，同時彼此觀點相互碰撞、交鋒中，學者們也相互借鑒、完善著對中國衛生體制改革這一理論與操作實踐的理解。

綜觀4年爭議，反照出新醫改方案制定的思路流變。

隨著新醫改邁入實踐步伐，觀點交鋒還將繼續進行。而充分的“交流、碰撞”，對中國醫改而言，是幸事。

天則雙周論壇：

首次劃分出醫改兩大陣營

2005年，可以被看作中國新醫改的起始點。

醫改成為社會主流話題，引爆于官方背景研究機構的一份報告，即2005年，國務院發展研究中心一份課題研究報告拋出“中國醫改不成功”論斷。這一論斷像一枚“重型炮彈”炸開了公眾反思的洪流。

這份研究報告，以題為《對中國醫療衛生體制改革的評價與建議》，最早在2005年3月，刊發在國務院研究中心刊物上，即《中國發展評論》2005年增刊1 期。該次增刊，刊登了一主報告和八個分報告，全面系統地梳理了公共衛生、農村衛生、醫療服務體系、衛生總費用等中國醫療衛生現狀，并提出了相關改革建議。

記者查閱得到，該課題報告撰寫者名單為：葛延風、丁寧寧、貢森、王列軍、王曉明、石光、雷海潮，前三位是國務院發展研究中心社會發展部學者，后兩位石光、雷海潮分別為衛生部衛生經濟研究所研究員、衛生部政策法規司政策研究處處長(參與報告研究時的身份是北京疾控中心衛生經濟學研究中心主任)

7月28日，《中國青年報》以此報告為藍本，進行了新聞報道。自此，該報告主筆人、國務院發展研究中心社會發展部副部長葛延風，成為新醫改討論的重要的代表性學者之一。

“醫改不成功”論斷拋出后，“中國醫療市場的市場化方向”成為“不成功”的根源，并一時達到輿論共鳴。

“什么是市場化？中國醫療問題真是市場化導致？”2005年，剛從國外回國不久的顧昕任職北京師范大學，和很多學者一樣，醫改的全民發言也引起了他的關注。而當時，顧并沒有意識到今后4年間，他成為新醫改討論的“市場派”代表學者之一。

顧昕第一次展現他對醫改的“把脈”，是在天則經濟研究所舉辦的“雙周論壇”上，并在此次論壇上，首次感到觀點的“碰撞”。

2005 年10月24日上午8：13，顧昕在天則經濟研究所的會議室里，以《走向有管理的市場化——中國醫療體制改革的戰略性選擇》為標題，表達了他對中國醫改的看法。按“雙周論壇”慣例，每次話題有主講者和若干評論人。當日評論人為余暉(中國社科院工經所研究員)、趙杰(中央黨校研究部)、雷海潮、趙農(中國社科院經濟研究所副研究員)。

顧的演講，首先針對“醫改不成功”中“市場化”判斷發表了不同看法。即反市場的藥方是無的放矢。國際經驗表明，不管是公立的還是私立的，營利的還是非營利的，它和醫療費用上漲沒有必然的聯系。

對此，顧當日對醫改開出的“藥方”是，“最有效的辦法就是找一個第三方購買者”，即建立全民醫療保險制度，使其成為第三方購買醫療服務的主體。有了醫保，公眾個人看病負擔會相應減少。

作為評論人之一，當日余暉對顧昕觀點基本表示贊同，并對顧笑稱，“你的題目正好跟目前反市場化的潮流撞上了。”

“ 看病難和看病貴應該都不是市場化改革的過錯，而是政府放權棄責的過錯，這個我把它稱為偽市場化，不是真正的市場化。”當日評論時余暉稱，并對國研報告開出的醫改藥方“英國模式”表達了不同看法——通過政府的稅收來包攬公共衛生和基本醫療服務的提供和籌資這種反市場化的思路不但不理性，而且是不可行的。

在余暉與趙杰評論完后，隨后雷海潮的評論，使顧首次感受到學術上的直接“碰撞”。

“諾貝爾獎獲得者薩繆爾森在《經濟學原理》的序言中說過這么一句話：經濟學的大廈看上去已經相當完美了，未來兩個比較有挑戰性的學科是環境經濟學和衛生經濟學。”雷海潮的評論一開始，就指向理論本身，“為什么提到衛生經濟學和環境經濟學？因為以前經濟學原理的很多規律和原則在這兩個領域中經常失效，即由于醫生和患者之間的關系是高度的信息不對稱的，因此不能夠用傳統的一些東西解釋兩者之間的關系。”

當日，雷海潮對顧昕的判讀給出不同見解。即首先，衛生經濟學是門特殊經濟學，具有高度信息不對稱性，需要政府干預；

其次，雖然認可第三方購買模式，但在中國現有的政府管理體制中，即便是采用醫保，在操作層面仍等于在政府之間進行資源配置，仍然是政府主導(即醫保機構也是國家政府序列)。

最后，競爭在醫療服務領域行不通，因為，從整體衛生總費用看，醫療服務領域競爭，最多是增加了患者選擇醫院的機會，但不能保證降低衛生總費用和提高醫療服務質量，原因在于醫生可以誘導需求。

后來發生的事實證明，各路學者圍繞中國醫療體制改革的路徑之爭，均跳不出當日顧與雷討論的范疇。

無獨有偶，在顧昕講完的翌年——2006年3月31日，第307期“天則雙周論壇”上，請來了新醫改討論中另一個代表性學者，北京大學中國經濟研究中心教授李玲。

“總醫療費用來看，英國的體制是不錯的，因為它現在的費用不到美國的一半(從GDP的角度來說)，畢竟它提供了全民醫療服務。”當日，李玲首先從衛生總費用角度，比較了美國和英國不同醫療體制帶來的衛生總費用的高低，并認可英國模式。

為此，李玲演講結論是，中國應該采取政府主導加上市場補充的政策。原因如下：由于公共品、信息不對稱、誘導需求等引起的市場失靈，醫療衛生市場不能有效地配置醫療衛生資源。

同樣，當日討論的聚焦點仍然沒有離開政府和市場之辯。

“什么叫做政府主導型的醫療體制？照我來看，現在的體制就是政府主導型的。”作為當日論壇評論人之一，世界銀行專家張春霖對李玲提出疑問，“現在90%以上都是政府開的醫院。這比政府主導還要政府主導。”

而當日同是評論人的雷海潮繼續闡述了他和在顧昕演講時相同的觀點，即“我個人認為競爭在醫療服務領域當中的作用是十分有限的，在未來的衛生改革的過程當中，也不能過分強調市場的趨向”。

從各方討論中，公眾明顯感受到了學者們的不同傾向。盡管學者們并不認同，但輿論還是籠統的劃分了觀點不同方的陣營，葛延風、李玲為代表的主張“全民免費醫療”的政府主導派、顧昕等為代表的主張“全民醫療保險”的市場派。

《南方周末》醫改論壇：

顧昕第一次遇上李玲

國研報告后，政府派和市場派持有者們模糊感到彼此觀點不一。而第一次正面“交鋒”，是在2005年9月10日，《南方周末》組織了一次醫療改革的專家論壇上。

“那次顧昕第一次‘認識’李玲。”一名當時參與該論壇的專家對記者回憶。

該論壇，出席者有余暉、顧昕、李玲、關志強(時任勞動和社會保障部社會保險研究所醫療保險研究室主任)、于宗河(衛生部原醫政司司長)。

論壇主持人挑出國研究報告中部分論證和結論，請出席論壇的專家就此發表見解。話題圍繞什么是市場化，“全民醫保”是什么內涵等展開討論。

其中，什么是“全民醫保”成為當日論壇討論的焦點。而背景是，當時大家對這一概念有多種理解。

政府派提出的“國家基本健康保障制度”、“人人享有基本衛生保健”等表述，被媒體或輿論報道中簡化為“全民醫保”，而顧昕等市場派提出的建立覆蓋所有人群的社會醫療保險制度，也被簡化為“全民醫保”。

從國研中心報告的相關建議中，市場派找到了政府對“全民醫保”的理解。如國研報告建議設立覆蓋全體城鄉居民的一體化醫療衛生體制。具體做法是，政府提供一個可以保障老百姓基本健康的、解決常見病、多發病的“服務包”。

“ 政府財政掏多少錢跟這個服務包的大小有關系。如果這個服務包很大，哪怕讓個人負擔一半，可能財政也負擔不起。如果‘服務包’很小，比如就定10種病、10 種藥品讓政府埋單，那么這種公費醫療制度的保障功能就大打折扣了。”當日討論會上，顧昕提出要深究“基本醫療服務包”到底有多大？怎么界定？財政上是否可行等等。

“即便能行，也是一個很癟很癟的包包。”后來，顧總是詼諧地總結，他認為完全沒有必要為了這個政府免費提供的服務包，而去費盡心機去劃分小病、大病，去測算拿出多少財力來支撐這個服務包。

“那次討論后，大家發現原來彼此的觀點很不同。”事后，上述參與討論的專家總結，同是“全民醫保”，大家開出的操作路徑顯然不同：國家稅收籌資下政府直接免費醫療服務(即類似英國模式)、社會籌資下醫療保險模式(即類似德國模式)。

“共識已經有了，政府必須加大財政投入。”顧稱，盡管路徑不同，但也取得了部分共識。

九大醫改課題招標：

一系列暗示？

討論還在熱烈進行中，但似乎，政府主導派取得了相關決策部門的關注。

2006年，每年一次的高規格“中國發展高層論壇”3月份召開。此次論壇期間，葛延風受邀就中國醫改發表評述。

同時，他也再次明確展示了對中國新醫改的建言，對于社區衛生服務所提供的公共衛生服務和基本醫療服務，由政府免費提供。而財政壓力也不是市場派想象的那么嚴重，“每年大概的費用在1500億到2000億之間。”

和葛一樣，李玲也走向了更高的講臺——2006年10月23日，政治局第35次集體學習，李玲和中華醫學會副會長劉俊就“國外醫療衛生體制和我國醫療衛生事業發展”分別進行了講解。

就在同一天，圍繞“基本醫療保障”、“基本醫療服務”的具體方案設定，也悄然開題招標。

“當時有近30位中國衛生政策研究領域的著名專家都在列了。”復旦大學經濟學院公共經濟系教授蔡江南對記者表示，他當時也申請課題，并當日參加了競標。

盡管該次課題招標，是英國國際發展部和世界銀行等實施的“中國衛生政策支持項目”(縮稱為HPSR)的內容，但細心的觀察者看到，9個課題招標中，有6個是關于“全民基本醫療保障”，即政府派觀點的操作細節設計。

比如，課題之一是“國民基本衛生服務包”可行性研究。招標要求是：要界定哪些屬于基本醫療，公共衛生的范圍。對此，競標成功的課題組要在明年初，提供出一個清晰的“基本公共衛生服務包、基本醫療服務包和基本藥品”的范圍。

同時，招標課題之一還包括制定基本藥物目錄等。

所有參加招標的專家，均看到標書上寫道，國民基本衛生服務制度是建立國家基本衛生保健制度的重要內容，它是指“以財政投入為主導，以城鄉基層衛生服務為載體，以全體城鄉居民為對象，免費或低費提供預防保健和基本醫療服務的制度”。

本報記者查閱，組織者于2006年11月15日公示了招標評選結，最終評選出八個課題共十名中標人。但引人注意的是其中一個課題招標未果，即招標結果通告顯示：“根據《中華人民共和國招標投標法》的有關規定，編號為 HPSP2006001的課題‘國民基本衛生服務包可行性研究’另行處理。”

“這個服務包，至今好像也沒見結果。”一位中標的專家對記者透露，課題結束評審時，沒看到這一課題的“蹤影”。

而就在課題招標前后，如何界定“基本醫療”(簡單稱“小病治療”)，也就是“保小病、還是保大病”的討論通過媒體，不斷暴露給公眾。

發改委加入：

2006年內部征求意見

“大家都以為2006年底，新醫改方案能出來。”一位密切觀察醫改進程的專家對記者表示，從一切表象來看，2006年底，醫改路徑之爭，似乎有了結論。

如在2006年9月，在上海舉行的一論壇上，衛生部一位不愿透露姓名的官員透露了中國未來醫療衛生體系的“一二三四五”策略。即在這一模式中，基本醫療服務保障制度將通過政府一般稅收籌資、政府直接舉辦醫療機構、利用適宜的醫療技術和基本藥品、免費向全體國民提供。

其次是社會醫療保險制度，通過立法強制全體勞動者加入，保費由雇主和雇員分擔，政府可資助弱勢群體加入，以解決大病風險問題(大病保障以城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療制度為基礎)。

第三為商業醫療保險，以滿足多層次的醫療保障和醫療服務需求。

“似乎看起來，醫改思路越來越明晰了。”上述醫改觀察者稱，政府主導派觀點已不是籠統地說“全民免費醫療”，而是“承認”現行的城鎮職工醫保和新型農村合作醫療制度，進行了結合。

“這種方案是英國的腳、德國的身、美國的頭。”在一個論壇上，聽到一位國外學者這樣理解，顧昕也拿來表述他對這種思路的看法。

2006年，盡管從各方傳出消息看，上述思路可能成為新醫改的模型。但顯然共識并未達成。

“ 主管醫療衛生資源規劃的發改委和主管醫療衛生投入的財政部，迄今還沒有公開表態。”2006年3月，在參加“天則雙周論壇”時，高書生敏感地注意到，在這場持續升溫的醫改大討論中，兩個至關重要的部門還沒有看出“跡象”。“而恰恰是這兩個部門的態度和取向，將在很大程度上決定著這場討論的走向和效果。”

同年9月，有14個部門(后增加到16個)組成的“深化醫藥衛生體制改革部級協調工作小組”，即“醫改協調小組”成立，并由國家發改委主任馬凱和時任衛生部部長高強擔任雙組長。

“2006年下半年，曾有次討論比較重要的。”一名消息人士表示，當時國家發改委組織專家的內部討論會，相關部委的司局官員悉數到場，但“不允許他們說話，只讓專家們講。”

該消息人士看到，出現在討論會的專家有李玲、貢森、饒克勤(衛生部衛生統計信息中心主任)、何平(勞動保障部社會保險研究所所長)、王延中(中國社科院科研局副局長)等。

到2006年底，發改委“思路”有了些“苗頭”。當時媒體報道，國家發改委社會司在2006年底率隊去西班牙、巴西考察衛生與教育體制。其后的調研報告的結論是：一是衛生費用籌資政府占98%，二是政府可以采取購買醫療服務模式，發揮市場機制的作用。

八套醫改方案釣魚臺過堂：

只一個半方案屬政府主導派？

2007年的“兩會”新聞，對預判新醫改方案即將出臺的人而言，頗為意外——衛生部官員表示，已經委托了六家獨立研究機構平行研究中國醫改，屆時會分別拿出醫改方案，以備方案制定者們參考。

“2006年底，這項工作就開始安排了。”一名接近醫改協調小組的人士透露，根據要求，這6家機構提供的6個備選方案報告要于4月底匯總上交到醫改協調小組手中。

隨后，媒體披露6家機構除了政府背景的國務院發展研究中心，兩所高校——北京大學、復旦大學，還同時包括三家海外獨立機構——世界銀行、世界衛生組織，以及知名的國際咨詢機構麥肯錫。

“所有機構都簽了保密協議，未經醫改協調小組允許，研究報告不能隨便向外透露。”上述人士表示。

6套備選醫改方案成為公眾關注的焦點。在等待的同時，財政部的“態度”，通過另一些渠道顯現出來。

“ 增加財政衛生投入時，需改革衛生投入方式。大力倡導通過購買服務的方式核定對供方的補助、加大對需方的補助力度，加強對民營醫療機構的扶持。”2007年 3月21日，在由財政部、衛生部和國際金融公司共同主辦的“探索公私部門在醫療領域的合作模式”論壇上，財政部副部長王軍稱。

在等待六個方案亮相的同時，出現了戲劇性章節。3月31日，隨著一紙協議書送達北京師范大學相關課題組，中國醫改最新一套方案，即第7套方案也擠進了原本6名“選手”競逐的跑道中。

在醫療改革方案即將確定的前夕，第7套方案的突然出現，其背景耐人尋味。這份由顧昕主筆的北師大版醫改方案，和其后出現的第八套“人大版”醫改方案(中國人民大學教授王虎峰主筆)，與前面六個方案，一起在2007年5月29—30日，在釣魚臺集體亮相。

據相關消息人士透露，此次八方案“過堂”，16部委或部門副部級官員悉數到位(發改委、衛生、財政、社保、中編辦、教育、民政、人事部、計生委、國研室、國資委、藥監局、中藥局、保監會、總工會)。評審大會現場由原國家發改委主任馬凱和原衛生部部長高強分別主持。

8 方案主筆人一一排隊陳述方案觀點。并由邀請到的國外專家，作為評論人逐一評價。其中有美國哈佛大學衛生經濟學教授蕭慶倫(評北大方案)、英國倫敦大學安妮米爾斯教授(評北師大方案)、英國約克大學教授艾倫美納德教授(評復旦方案)、世行專家托馬斯保羅(評國研方案)等，還有美國布魯斯金學會專家、美國加州大學教授馬加駒參與評論等。

“八個方案亮相后，感覺有了初步結論。”上述參會專家隱隱覺得，之前的政府主導派(補供方)和市場派(即補需方，建立社會保險制度)有了大致劃分，“一個半方案支持補供方，其他都支持補需方。”該專家解釋，其中“半個”是北大方案——前后似乎不一致，前面講補供方，后面提補需方。而世行的方案思路最終目標是補供方，建立國民免費醫療制度，而過渡期建議是醫保模式。

“但也不是涇渭分明，因為各家方案都比較宏觀，是一個總體框架，具體政策表述也比較宏觀，多數方案是什么都包括，什么都談。”上述專家也坦言，很難準確的把8家方案劃出一個分界。

成府路邊的興奮：

并非市場派的全面勝利

“經過廣泛的討論，終于形成了共識。”2007年8月6日下午，位于北京海淀區成府路上的清華大學布魯斯金研究中心會議室，北大光華管理學院教授劉國恩語氣略帶激動。

這是該研究中心舉辦的中國醫療體制改革第三次圓桌會議。作為北大醫改方案的參與者之一，劉一直與李玲持有不同觀點。他贊同市場派的一個核心觀點，即財政補需方，建立社會醫療保險制度。

此次圓桌會議上，劉國恩再次重申著這一觀點。會上，兩名來自于衛生系統的年輕人并沒有“吭氣”。但爭論出其不意的出現在隨后的晚飯桌上。

年輕人指出，醫患之間隔著專業知識之差，信息嚴重不對稱。醫療市場的競爭并不會必然帶來價格的下降和服務的改善。而相反可能導致衛生總費用的提升。解決路徑是財政加大對公立醫院的投入，改變以藥養醫模式。

“我承認衛生是特殊產品，但再特殊也需要遵循基本的市場規律。”劉國恩覺得，即便是自己說了無數次，但仍要把這一道理再陳述一遍，“比如電腦，很多產品我們也處于信息不對稱中，但不需要采取政府組建工廠為公眾生產電腦，并提供給公眾的辦法。”

爭議一直持續到飯店打烊，在離開飯店后，站在成府路的路燈下，劉國恩仍然在跟參會者繼續討論著，“社會保險模式肯定是未來醫改方向。”劉堅稱。

劉國恩的“信心”來自于前一個月的一項重大決策破題。

2007 年7月10日，國發200720號文件傳達了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》；7月23日，國務院《全國城鎮居民基本醫療保險試點工作會議》在京召開，以79個城市為審批試點單位的城鎮居民基本醫療保險試點開始實施，該政策計劃到2010年覆蓋全國，加之已在全國展開的農村合作醫療體系，所有中國公民都將逐漸獲得由國家補貼的個人基本醫療保險賬戶。

“補需方”——在劉國恩看來，這項政策的事實意義在于，政府要建立“補需方”的國民基本醫療保險的路徑，通過醫保支付，促進醫療機構競爭，來解決中國醫改問題。

與此同時，2007年，同為北大學者，北京大學中國經濟研究中心教授周其仁的醫改專欄引發了廣泛關注。在長達30多篇的論述中，周其仁表達了一個核心，市場機制是基本經濟規律，由此引發競爭，促進效率是不變真理，在衛生領域也不例外。

這一期間，“國民基本健康保障制度”和“國民基本健康服務包”沒有再出現在消息中。一切看來，似乎是市場派觀點占了上風。

“我一直不這么認為。”顧昕并不樂觀，單從“城鎮居民醫保”政策出臺，沒法得到上述結論。

顧的判斷并不是空穴來風。

2007年7月，衛生部宣布，將用2-3年建成新的醫療器械購銷模式。各級政府、行業和國有企業舉辦的所有非營利性醫療機構，均應參加衛生部門組織的醫療器械集中采購。

此舉，被學者們看作是藥品采購重歸政府主導。“這是計劃經濟舊思維下的思路。”劉國恩接受本報采訪時稱，“政府怎么知道全國17000多家公立醫院需要什么，不需要什么？”

在學者還在繼續討論中，新醫改方案草稿已在2007年下半年初成。

“聽取了部分專家的意見。”一位知情人士透露，2007年10月25日，國家發改委舉行了醫改座談會，“基本上拿出了初稿，聽取專家們的意見。”

“會上，專家們還是進行了的觀點交鋒。”該人士回顧，當時李玲和清華大學經濟管理學院教授白重恩觀點交鋒頗為激烈。

醫改大專辯論賽：

收支兩條線爭議未了局

城鎮居民醫保政策出臺后，“供需兼顧”思路，從官方到學者那里，出現共識局面。而另一操作層面的措施——對公立醫院實施收支兩條線，又引發了爭議。

2007年8、9月間，衛生部高調倡導對醫療機構施行“收支兩條線”政策，認為這是解決以藥養醫、遏制醫療領域商業賄賂等弊端的良方。

該思路一亮相，即引發了諸多爭議。持不同觀點者們質疑收支兩條線可行性，以及帶來的尋租空間，這可能導致醫療體系抹上一層計劃經濟的色彩。其中，遞交第7套醫改方案的北京大學政府管理學院教師顧昕是該觀點支持者。

劉國恩也通過各種渠道表述自己對“收支兩條線”回歸計劃的擔心。

爭議一直延伸到內部討論中——2007年上半年，衛生部國外貸款辦有關人士舉辦了一個內部“醫改大專辯論會”，辯論一方由劉國恩、關志強等組成，另一方是葛延風、姚嵐和一名衛生部官員。

“現場爭議很大。”一位曾觀看過此次“辯論賽”的人士透露。

盡管辯論現場并沒有更細節內容披露，但姚嵐之前主持的一個調研項目，也展現了她對“收支兩條線”的理解。

“社區衛生服務機構實施收支兩條線管理，是當前徹底斷絕社區衛生服務機構趨利行為，促使其公益性回歸的唯一有效手段。”姚嵐現在的身份是華中科技大學同濟醫學院教授，她所作的課題，對上海、北京試點社區醫院收支兩條線調研后，顯示這樣的結論。

盡管在姚嵐看來，“收支兩條線”僅是財務管理方式，但更多學者認為，如果把其作為公立醫院改革的主調來看，與“管辦分開”改革原則似乎矛盾。

2009年兩會期間，收支兩條線爭議出現了意外局面。

“如果都用收支兩條線去統籌公立醫院改革，那意味著改革走回頭路了。”3月6日全國政協醫療衛生界分組討論會上，全國政協委員、衛生部副部長、中央保健委員會辦公室主任黃潔夫此言一出，語驚四座。

黃潔夫在政協會上的這一發言，即意味著衛生系統內部對此問題也未取得意見一致。

《征求意見稿》波瀾：

藥企加入論戰

2008年10月14日，新醫改方案開始征求意見。經過三年多的討論，方案以“捏合”方式出籠。

其中，“建立國家基本藥物制度”成為藥品供應體系的主要政策“落點”，對此，引發了劇烈爭議。

基本藥物制度通過“三統一”模式，試圖以政府為主導的基本藥物供應體系，來促進“基本藥物”有企業愿意來生產，有醫院愿意來使用。

這立即遭遇到信奉“ 市場原則”專家的質疑。即如果用“統購統銷”模式可能會導致很多體制弊病。

這次，爭議的不僅僅是學者們。跟醫改密切相關的利益方再也坐不住了。

2008年10月15日，在《征求意見稿》公布第二天，北京會議中心一幢樓的會議室里，全國各省市近50位醫藥行業協會會長、秘書長聚在一起。原本是場行業協會會長、秘書長的年度“聯席會”，由于醫改方案的公布，變成激烈的討論會。

“定點生產加強了企業惡性競爭。生產和供應應該是市場競爭機制，而不是政府來定。”浙江省醫藥行業協會會長趙文博稱，行政部門直接干預藥品流通的做法,違背了市場經濟規律。

當日會上，被推舉為寫份“醫藥行業協會對新醫改方案意見”的代表，拿出了臨時草擬文稿，逐字念給各協會會長。

“這句去掉”、“再補充另外一點”提案者每念一句，都有協會代表打斷，加入自己的觀點。最后，達成一致上述意見：公立醫院要實現管辦分開、基本藥物制度要充分發揮市場機制作用，鼓勵醫藥創新等。

與此同時，部門之間的意見不一，也在有關渠道得到體現。

10月21日，全國政協召開的一場“基本藥物制度”研討會上，衛生部和人保部兩部委就基本藥物建構思路，進行了公開表述。

人保部在這次會上，第一次提出了自己的鮮明觀點：醫保機構作為藥品的主要付費者，發揮其“團購”力量，與藥品供方談判出一個合理的基本藥物價格。再配之約束性強的醫保支付手段，以達到促使醫療機構使用基本藥物的目的。

而在當日研討會上，衛生部有關負責人也重申了衛生部的思路，即基本藥物行政部門定點生產、直接配送，統一定價，并“強制”醫療機構使用。

爭論還剛起步？

如何落地是關鍵

“超出了預期。”一名醫改專家對記者表示，看到新醫改方案最終稿公布，以及配套實施方案，調整力度還是很大的，尤其在之前爭議比較多的地方。

該人士表示，相比意見征求稿，最終公布的方案，把競爭、市場機制等要素添加在公立醫院改革、基本藥物制度、醫保管理制度等多處改革環節中。

“醫保機構也要有競爭，醫保管理體制也要進一步改革。”余暉表示，早在2003年，很多學者就有此建議，但鑒于當時醫保覆蓋面不足(僅有城鎮職工醫保，新型農村合作醫療剛起步)，“當時提有些超前了。”

為此，持社會醫療保險制度的學者們，在新醫改討論中，多數先不提及醫保體制改革話題，而是強調先朝著這個方向走，即先擴大覆蓋面。

但現行醫保制度存在著諸多問題，政府派也對此進行了激烈的爭議。

“醫保機構也是行政序列，那么，財政的錢給需方，還是供方，即給衛生或者給醫保都是一樣的，都是給了政府，都意味著加大政府投入。”一位醫改專家分析，“政府主導”派學者如是理解。

對此，李玲的表述更為直接，歸結為一句：“向政府要錢的市場化。”

在現有醫保制度體系下，即按項目付費，并未達到以“團購”模式來控制醫療機構的多度服務行為，“醫保管理主要心思就在保持收支平衡上”。

顯然，上述爭議最終體現在新醫改方案最終版本中。

新方案顯示，醫保管理體制要進行多方面改革，如醫保關系轉續、異地就醫結算、提高醫保保障水平、控制基金結余率等。同時，令人注目地加入了“委托第三方經辦社會醫療保險”的表述，即政府可購買醫保服務，

不僅僅是醫保，相關激烈交鋒的爭議點，決策者們顯然也看到了。

如方案最終版本中，把基本藥物制度的“定點生產”，“統一定價”刪掉，改為“招標采購”，“國家制定零售指導價”等。

從新方案最終版本看，4年間爭論的一個焦點話題，部分得到答案——供需兼補，但補供傾向于基層與農村，城市公立醫院專項補助。而市場派主張的市場機制，被延伸到醫改的各個環節中。

從目前看，4年的爭議，一個關鍵性環節尚未達成一致，即公立醫院改革作為試點，被容許進行3年探索。

“公立醫院改革沒有寫得很細，未必不是好事。”顧昕分析，到底怎么改，地方可以探索，這種改革方式可以最大限度降低改革成本。

盡管地方先行試點是此前中國諸多改革的有效路徑，但亦有人士擔心，探索和試點也許會導致多走彎路。

“ 我有兩個擔心，一是試點走樣，二是配套文件走樣。”中國醫藥企業管理協會副秘書長牛正乾發現，《實施方案》與前一天公布的《意見》已經出現了不一致，如《意見》的基本藥物部分，不再有“定點生產”，而在《實施方案》又出現該詞，即“用量較少的基本藥物，可以采用招標方式定點生產”。

今年春節前，2009年1月17日，衛生部等六部門公布了新的藥品招標政策，即《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》。該意見提出，省級政府組織“政府主導”的藥品招標機構與平臺，并要對人員編制、經費補助等給予積極支持。

“顯然，想用提供免費的交易平臺，來減少藥品流通環節帶給醫藥生產企業的成本，以達到降低藥價的效果。”余暉觀察到政府的“好意”，但強調，“沒必要政府親自舉辦，或按行政序列來操作這個平臺。”

“完全可以采取政府購買方式。”余暉說，政府財政“埋單”不等于政府直接舉辦，可以用“購買服務”的方式，委托第三方中介機構來操作。因為，從目前看，很多地方現有的交易平臺已經運作了多年，技術和信息數據相對比較成熟，購買服務成本更低而效率更高。

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